Detta handlar om ett helt nytt sjukvårdssystem för Sverige. Grunden för systemet är ett antal fristående, konkurrerande hälso- och sjukvårdsföretag. Därför har vi kallat systemet för HSF-modellen.

Vi har arbetat mycket med förslaget. Vi har vänt och vridit på det, hittat fel, rättat till och utvecklat. Vi tror att förslaget är bra. Men det kan bli ännu bättre när det stötts och blötts ett tag på Internet.

Vår grundprincip är att alla medborgare ska ha bra och kostnadsfri sjukvård, precis som idag. Men sjukvården produceras inte av landstingen, utan av konkurrerande företag, som kallas hälso- och sjukvårdsföretag (HSF). Landstingen kan äga sådana företag.

Man kan jämföra med friskolesystemet. Föräldrar som vill flytta ett barn från en kommunal till en alternativ skola får, enligt lag, med sig pengarna. HSF-systemet bygger på samma tanke, men driver den ett steg längre. De kommunala producenterna, landstingen, behandlas på exakt samma sätt som alternativa HSF. Landstingens sjukvårdsorganisationer omvandlas helt enkelt till offentligägda HSF som konkurrerar på exakt lika villkor med privata HSF.

Alla medborgare får alltså rätt till bra och billig sjukvård hos vilket HSF de vill. HSF är konkurrerande företag som konkurrerar om att Nisse och Asta ska välja just dem. De konkurrerar inte främst med priset eftersom priset är noll kronor. HSF konkurrerar därför bara med kvalitet.

Om Nisse och Asta inte bryr sig om att välja är de automatiskt inskrivna i landstingets HSF. Ingen medborgare tvingas till ett aktivt val.

Du kan också läsa en kortversion av den följande historien i bildspelet om Nisse.

Nisse

Nu står Nisse och svär på landstingets vårdcentral. Först fick han köa två timmar för att träffa läkaren. Sedan visade det sig att läkaren var en helt annan än den han träffade förra gången. Han bestämmer sig för att byta HSF.

Han har många att välja på, i varje fall om han bor i Stockholm. I Gula Sidorna finns en hel sida full. Där finns till exempel Sophiahemmet, Läkarhuset på Riddargatan och Huddingeläkarna, ett antal allmänläkare och privatspecialister som slagit sig samman och bildat ett HSF.

Nisse har sett deras reklam, men som de flesta andra medborgare tror han inte så mycket på reklam. Däremot tror han en hel del på HSF-guiden, en kvartalsvis utkommande utvärdering av HSF som görs av Dagens Nyheter. Om han verkligen är noggrann kan han läsa den inspektionsrapport som HSI, statens hälso- och sjukvårdsinspektion, gör om varje HSF och som ska hållas tillgänglig för alla patienter på HSF. Staten kontrollerar HSF ungefär som gamla tiders skolinspektörer kontrollerade skolorna - med den skillnaden att rapporterna inte bara är till för producenterna, utan även för patienterna.

Vilket HSF Nisse än väljer kan han vara trygg. Inget HSF får startas utan statlig auktorisation. HSF inspekteras av HSI. Och kanske bäst av allt: Alla HSF är livrädda för att göra något misstag, för det HSF som drabbas av ett skandalartat avslöjande i Expressen riskerar att förlora alla inskrivna medborgare över en natt. HSF-systemet ger medborgarna hittills oanad kundmakt.

Nisses val av HSF bestäms dock av en personlig omständighet. Han råkar känna en allmänläkare. Som han har förtroende för, en överläkare Olsson, och vill gärna skriva in sig hos denne. Överläkare Olsson arbetar på S:t Görans HSF. Nisse ringer till överläkare Olsson, som välkomnar honom och hjälper honom att anmäla sitt beslut till HSF-registret.

Överläkare Olsson meddelar administrationen på S:t Göran att företaget fått en ny kund, nämligen Nisse. Nisses journal och övriga hälsodokument rekvireras, efter Nisses medgivande, från hans gamla HSF. Nisse får en identitetshandlng som ser ut som ett kontokort och visar att han är inskriven i S:t Göran. Inskrivningen gäller för övrigt så länge Nisse vill. Om han blir missnöjd kan han byta.

Per capita-ersättning och ekonomi

Överläkare Olsson ser Nisse främst som en människa och en patient. Men för ekonomiavdelningen på S:t Göran är Nisse ett personnummer, en månadsintäkt och, tråkigt nog, ett antal kostnader.

Ekonomiavdelningen har en tabell från HSI som visar statens månadsersättning till HSF för varje inskriven patient. Tabellen har 110 rader motsvarande levnadsålder. Yngre människor drar i allmänhet mindre sjukvård än äldre. Därför är ersättningen olika för olika åldersgrupper. Poängen med detta är att alla åldersgrupper ska vara lika ekonomiskt intressanta för HSF. Nisse är 42 år och en genomsnittskonsument av sjukvård, Månadsersättningen för honom är 1 375 kronor.

I och med att Nisse skrivit in sig på S:t Göran har en överenskommelse träffats mellan Nisse och hans nya HSF. S:t Göran får 1 375 kronor i månaden av staten.

(Nisse ser aldrig några pengar. Han behöver inte besvära sig med det administrativa. Troligen vet han inte ens hur mycket pengar det handlar om). S:t Göran tar emot ersättningen och ska som motprestation hålla Nisse frisk och dessutom nöjd med den vård och omtanke han får (annars byter han ju till annat HSF).

Per capita-ersättningen ska räcka inte bara till själva vården, utan också, vilket är nyheter i sammanhanget, till läkemedel. Samtliga kostnader för vården av Nisse som professor Olsson bedömer nödvändiga måste alltså betalas av HSF ur dess totala intäkter (se dock nedan).

Alla svenska män i Nisses ålder kostar naturligtvis inte lika mycket för sjukvården. Nisse råkar vara reumatiker. Som reumatiker kostar Nisse troligen mer än genomsnittet för 42-åriga män. HSF har således något av en försäkringsfunktion. Företaget får ta igen på gungorna vad det förlorar på karusellen. Statistiska skäl talar därför för att HSF bör ha en viss minimistorlek.

Per capita-ersättningen ska alltså räcka till alla Nisses sjukvårdsbehov. En poäng med att läkemedelskostnaderna ska täckas med per capita-ersättningen är att HSF

får starka incitament att undvika att skriva ut mer medicin än precis vad som behövs.

För övrigt ligger en huvudpoäng med HSF-idén just på denna punkt. Genom sina beslut styr sjukvårdsproducenterna kostnaderna för sjukvården. Eftersom de får betala ur egen kassa för levererade tjänster kan man anta att de anstränger sig för att hålla kostnaderna nere.

En annan och kompletterande huvudpoäng ligger i medborgarnas fria val. Konkurrensen tvingar HSF att anstränga sig för att få patienter. Blotta misstanken att något HSF gav patienterna för lite vård för att spara pengar skulle snabbt beröva det misstänkta företaget anseendet och patienterna.

HSI har definierat vilka slags sjukdomar och åkommor som hälsopengen täcker. Skönhetsoperationer, till exempel, faller utanför. Om Nisse vill rätta till näsan får han betala för detta ur sin egen plånbok.

För vissa särskilt dyrbara ingrepp, till exempel benmärgstransplantationer, har HSF obligatorisk återförsäkring.

Man kan anta att det uppstår en balanserande intressemotsättning mellan överläkare Olsson och ekonomikontoret på S:t Göran. Läkarna och den övriga personalen har inte bara de mänskliga kontakterna med Nisse, utan också sin professionella etik. De har inget personligt ekonomiskt intresse av att ge Nisse för lite vård. Ekonomikontoret, å andra sidan, tänker naturligt nog mest på pengarna och har aldrig träffat Nisse. Denna intressemotsättning är inget fel i systemet, utan tvärtom ett önskvärt inslag. Det gäller ju att i organisationerna själva inplantera just de krav som samhället måste ställa på sjukvården, nämligen att den både ska vara av fullgod kvalitet och hålla kostnaderna nere.

Någon månad efter HSF-bytet känner sig Nisse dålig. Han ringer till överläkare Olsson. Överläkaren är upptagen med en patient, men ringer tillbaka till Nisse efter en timme. Jag har sprängande huvudvärk och feber, säger Nisse, det är nog bäst att jag blir sjukskriven en vecka eller så. Men överläkaren är försiktig med sjukskrivningar. Han sjukskriver Nisse i tre dagar. Om du inte blivit bättre till dess vill jag gärna titta på dig, säger han.

Nisses mamma Asta

Nisses mamma Asta är 78 år och änka. Hon bor i Hamburgsund i Bohuslän. År 1992 hade Hamburgsund med omnejd 918 invånare. Med tanke på att det i Sverige finns en läkare per 270 invånare kunde man ha förväntat sig att det åtminstone funnits en praktiserande läkare i Hamburgsund. Det fanns det inte. Distriktssköterska fanns, men inte läkare. Asta fick åka till vårdcentralen i Fjällbacka, visserligen bara en och en halv mil därifrån, men ändå en lång utflykt för en gammal människa.

Det traditionella svenska sjukvårdssysmetet har skapat avsevärd geografisk centralisering. Eftersom patienterna inte haft mycket till val har producenterna inte haft någon press på sig att gå medborgarna till mötes genom att utlokalisera läkarna. En delvis ogrundad tro på stordriftens fördelar har koncentrerat vårdapparaten till vissa centralorter. Sjukvården har inte varit särskilt tillgänglig för Asta och andra glesbygdsbor.

Med HSF-systemet ändras förutsättningarna. Dr Britt-Marie Tollborn, 35-årig allmänläkare med rötter på Hamburgön, bestämmer sig för att öppna mottagning i centrum alldeles bredvid ICA-butiken Skeppet.

En ensam läkare som Dr Tollborn har inga möjligheter att starta ett eget HSF. Däremot kan hon, och det är just detta som inträffat, starta egen mottagning inom ramen för ett existerande HSF, antingen som anställd eller på franchising-basis. I vilket fall som helst uppträder hon inför kunderna som representant för ett känt HSF, i detta fall Uddevalla sjukhus.

Asta har skrivit in sig hos Dr Tollborn. Hon tycker att närheten avgör. Asta behöver inte ens åka till apoteket i Fjällbacka för att hämta de mediciner Dr Tollborn skriver ut. Doktorn beställer dem i Uddevalla och de kommer med posten nästa dag. Asta kan hämta dem och betala för dem på mottagningen.

Självfallet kan Dr Tollborn inte klara av alla specialistfunktioner, men det kan inte heller vårdcentralen i Fjällbacka. När Asta opererades för starr skedde det i Uddevalla, sex mil från Hamburgsund. Om hon varit kvar på landstings-HSF i Fjällbacka hade operationen gjorts i Uddevalla i alla fall, för landstings-HSF har underleverantörsavtal med Uddevalla sjukhus.

På motsvarande sätt har Uddevalla HSF sett till att dess representant i Hamburgsund har tillgång till en full uppsättning avtal för alla tänkbara sjukvårdsfall och händelser. Dr Tollborn vet precis hur hon ska bete sig vad som än händer. Akuta hjärtproblem som hon själv inte kan hantera sköts av den privata hjärtkliniken i Bovallstrand. Ambulanstjänster köps av landstings-HSF. Om Dr Tollborn till äventyrs inte på detta sätt skulle kunna tillgodose hela vårdbehovet riskerar Uddevalla HSF en allvarlig varning den dag HSI gör en flygande inspektion i Hamburgsund och upptäcker saken.

Uddevalla HSF

När HSF-systemet införs övertas alla landstingets tillgångar av ett fristående statligt bolag. Landstingens sjukvårdsorganisation blir egna HSF som ska tävla på lika villkor med fristående HSF, och eftersom dessa måste betala för sina sjukhus och andra installationer är det rimligt att landstingen också gör det.

Bolaget får till uppgift att förvalta landets offentliga sjukhus och andra offentliga delar av den fysiska sjukvårdsapparaten. Bolaget kan välja mellan att på marknadsmässiga villkor hyra ut och att sälja sjukhusen. Landstingens HSF kan hyra eller köpa, andra HSF kan hyra eller köpa, ytterligare andra sjukvårdsproducenter, som inte är HSF men vill etablera sig som specialiserade underleverantörer till HSF, kan hyra eller köpa. Exempelvis kan man tänka sig att Taxi-Kurir i Stockholm köper landstingets ambulanspark med vidhängande utrustning och säljer ambulanstjänster till landstings-HSF och andra HSF. Ett annat exempel vore att ett antal privata röntgenläkare slår sig ihop och hyr Karolinska Sjukhusets röntgenavdelning av bolaget och säljer tjänster till HSF.

Uddevalla HSF uppstod, kan vi tänka oss, när det statliga sjukhusbolaget utbjöd Uddevalla sjukhus till försäljning eller uthyrning. Praktikertjänst inrättade ett västsvenskt HSF med centrum i Uddevalla och hyrde sjukhuset på fem år av det statliga bolaget.

Kärnan i Uddevalla HSF är själva sjukhuset. I området kring sjukhuset finns emellertid tillräckligt med patienter för att fylla sjukhusets hela kapacitet. Uddevalla HSF har därför medvetet inriktat sig på att anställa allmänläkare med praktik i mindre orter på upp till tio mils avstånd, till exempel i Hamburgsund. Genom dessa får Uddevalla HSF ett större kundunderlag och därmed möjligheter att göra sjukhuset lönsamt. ANärhet är vår affärsidé@, säger chefen för Uddevalla HSF.

Men närheten till läkaren är inte det enda konkurrensmedlet för ett HSF. Viktigast av allt är naturligtvis att övertyga medborgarna om vårdens kvalitet och personalens kompetens. Ett HSF måste se till att exempelvis en galloperation genomförs av erfarna kirurger och med modernaste stenkross- eller titthålsteknik så att patienternas konvalescensperiod blir kortast tänkbara - både för patientens skull och med hänsyn till kostnaden för HSF.

Uddevalla HSF kan inte utföra alla specialistingrepp i egen regi, utan anlitar utomstående kompetens för sådant. Vissa patienter remitteras för vård på Sahlgrenska sjukhuset i Göteborg och andra till sjukhuset i Vänersborg. Räkningen från dessa underleverantörer betalas av Uddevalla HSF. Det är inte ens säkert att Asta upptäckte att hon behandlas av ett annat företag.

HSF har även andra sätt att konkurrera. Ett sätt är att erbjuda stor hälsoundersökning utan extra kostnad. Ett annat är att erbjuda gratis rökavvänjning. Ett tredje är att locka med eget rum vid sjukhusvistelse. Ett fjärde att höja matstandarden på sjukhusen.

Nisse åker på semester

Nisse och hans familj brukar tillbringa sommarsemestern hos Asta i Hamburgsund. En dag vill det sig så illa att han ramlar i bergen och skadar foten. Foten svullnar och Nisse kan inte gå. Asta ringer efter Dr Tollborn som kommer på hembesök efter några timmar. Hon ger honom ett stödförband och förklarar att han får åka till Uddevalla för att röntgas om svullnaden inte lägger sig på några dagar. Hon ber att få se på hans patientbricka och antecknar personnummer och Nisses HSF.

Uddevalla HSF kommer därefter att fakturera S:t Göran för Britt-Marie Tollborns besök. Det handlar om ett akutfall och S:t Göran kan inte vägra att betala.

När han ändå har en läkare i närheten börjar Nisse tala om en annan sak som bekymrar honom. Han har smärtor i ryggen. Dr Tollborn ställer några frågor och drar slutsatsen att det inte är något akut. En noggrann undersökning kan behövas, men saken kan vänta tills Nisse är tillbaka i Stockholm efter semestern. Hon förklarar för Nisse att hon visserligen är villig att hjälpa till med en undersökning men att han då kommer att få lägga ut för fulla priset ur egen ficka och sedan be S:t Göran om pengarna. Men S:t Göran har ingen skyldighet att betala, förklarar hon för Nisse. Överläkare Olsson tycker kanske att du lika gärna kan vänta någon månad till du kommer tillbaka till Stockholm eftersom det inte handlar om något akut besvär. Men om du vill, säger hon till Nisse, kan jag ringa till överläkaren och fråga vad han tycker vi ska göra.

Statens roll

Statens främsta uppgifter, vid sidan av att auktorisera och kontrollera HSF, blir att fastställa per capita-ersättningens storlek och det åtagande den ska täcka, att bestämma och kontrollera sjukvårdens kvalitet, att finansiera medicinsk forskning samt att svara för utbildningen av läkare och annan sjukvårdspersonal. Själva forskningen och utbildningen kan sedan genomföras under medverkan av olika HSF och sjukhus, till exempel genom entreprenadavtal.

Frågan om per capita-ersättningens storlek och vad den ska räcka till har diskuterats tidigare.

Här finns ett problem som har att göra med den motsättning som rimligtvis kommer att uppstå mellan staten som representant för medborgarna i deras egenskap av skattebetalare, och kollektivet av HSF som representant för medborgarna i deras egenskap av patienter. HSF kommer att bli en mycket starkare bransch än vanliga branscher i näringslivet eftersom just denna bransch med en viss överdrift kan sägas ha makt över människornas liv och död. Det är inte troligt att HSF-branschen blir svagare i detta avseende för att den består av idel vinstdrivande organisationer snarare än aktiebolag.

Förutsättningen för att HSF-systemet, liksom andra marknadsliknande system, ska fungera är att starka intressenter inte lyckas upphäva konkurrensen genom olika slags monopol- och kartellbildningar. För det första måste det finnas konkurrens på marknaden för sjukvårdspersonal. Det är därför angeläget att staten ser till att många läkare och annan vårdpersonal utbildas så att inte produktionskapaciteten begränsas och kostnaderna drivs upp. För det andra måste staten se till att det finns ett tillräckligt antal konkurrerande organisationer i branschen. Konkurrensverket får en viktig uppgift att motverka kartellbildning.