Hälso- och sjukvården står under stor ekonomisk press och värre kommer det att bli. Den medicinska utvecklingen skapar hela tiden nya och ofta dyra vårdmetoder. Befolkningen blir äldre och därmed mer vårdkrävande. Dessutom ökar efterfrågan på vård, inte minst för att människor inte längre tolererar att vara sjuka.  

Dagens sjukvårdssystem använder inte pengarna på bästa sätt. Det saknas samordning. Vården lämpar över kostnader på sjukförsäkringen när den sjukskriver i stället för att vårda. Landstingen och kommunerna försöker skicka sjuka åldringar till varandra. En av de viktigaste poängerna med hälso- och sjukvårdsföretagsmodellen (HSF-modellen) är att ansvaret för alla sjukdomsrelaterade kostnader - vården, sjukskrivningen och läkemedlen - läggs på samma hand.
Grunden för förslaget är valfrihet, konkurrens och kvalitet. Förslaget påminner om d skolpengen: varje elev väljer skola och den skola eleven väljer får den fastställda ersättningen från kommunen.

Hälso- och sjukvården inklusive sjukförsäkringen kostar drygt 250 miljarder kronor per år. Förslaget innebär att alla pengarna läggs de i en enda pott för att därefter fördelas solidariskt på varje medborgare. Den individuella pengen differentieras efter ålder och kön eftersom sjukdomsbilden varierar över åldrarna och är olika för män och kvinnor. ”Vårdpengen” berättigar medborgaren till fri sjukvård i det hälso- och sjukvårdsföretag (HSF) hon väljer. Om medborgaren avstår från att välja blir hon automatiskt inskriven i landstinget som ombildas till ett offentligt HSF. (Medborgaren ser förstås aldrig vårdpengen lika lite som hon ser skolpengen.)

Staten fastställer kvalitetskriterierna. För att ett HSF ska kunna bildas måste företaget visa att det kan klara sin uppgift både medicinskt och finansiellt. Bara HSF som godkänns av staten får etablera sig.

Från medborgarnas synpunkt ska alla valmöjligheter stå öppna, oberoende av individens ekonomi och hälsotillstånd. För att säkra detta har ett HSF inte rätt att vägra någon medborgare att ansluta sig till företaget. Alla som ansluter sig till ett HSF måste registreras hos både vårdföretaget och den statliga myndigheten som betalar ut vårdpengen. Enligt HSF-modellen är staten den yttersta garanten för hälso- och sjukvården.


Röster om modellen

De flesta inom vården tycks vara eniga om att HSF-modellen är en tänkbar och många gånger också en önskvärd lösning, även om den kan stöta på politiskt motstånd. Vi har från 2006 och framåt intervjuat ett antal aktörer inom vården – bl a läkare och sjukvårdsentreprenörer, samt förstås dem som tänkt fram HSF-modellen. Här nedan är en sammanfattning.

G Rune Berggren, tidigare generaldirektör för Riksrevisionsverket, och Patrik Engellau var de ursprungliga förslagsställarna:

- I grunden handlade det om att ge konsumenten ett ökat inflytande. Genom skolpengen gav man elever och föräldrar stort inflytande. Det temat tog vi upp i fråga om sjukvårdsmodellen. Ledordet var ”patientmakt”. Patienten skulle få välja. Det viktiga var att vi gjorde vårdgivaren till en form av försäkringsinrättning. Vårdgivaren fick in pengar av alla dem som anslöt sig till systemet och använde sedan resurserna till vård, sjukskrivning och läkemedel till dem som behövde. De som aldrig var sjuka bidrog ju på det sättet, men utnyttjade heller aldrig sin del. På detta sätt hade vi skapat en helhet där en enda vårdgivare svarade för alla delar av vården.

Nina Rehnqvist, ordförande för Statens Beredning för Medicinsk Utvärdering, och Monica Renstig, journalist/författare och sjukvårdsdebattör, har tillsammans med många andra bidragit till utvecklingen av HSF-modellen:

Monica Renstig:
-Som en av författarna till boken ”Den sjuka vården” och som forskare kring varför kvinnor är långtidssjukskrivna engagerar mig dessa frågor oerhört mycket.

Nina Rehnqvist:
- Svensk sjukvård håller hög kvalitet även om det finns vissa brister, t ex tillgänglighet, bemötande eller samordning. Det saknas också incitament till effektiv behandling. Det skulle vara bra om vi fick en utredning som simulerade de olika (sjukvårds) modellerna så att vi fick se hur de fungerade. Jag skulle kunna tänka mig att Södersjukhuset, Karolinska eller Huddinge skulle kunna pröva detta. Det är viktigt med den solidariska finansieringen och jag är med i diskussionen kring HSF-modellen, eftersom jag tror att detta blir bättre för patienterna.

 Vad säger då läkarna? Åsa Vilbäck är läkare och samhällsdebattör med stort intresse för kundvalsmodeller inom vården:

- Det intressanta och fascinerande med kundvalsmodeller är att de presenterar en ”lösning” på i princip hela den utvecklade världens sjukvårdskris: att skapa en jämlik, trygg och högkvalitativ sjukvård under en enorm ekonomisk press. Kundvalsmodellen innebär ett sjukvårdssystem där vårdgivarna tävlar med varandra om att ge en så högkvalitativ sjukvård som möjligt, samtidigt som man åstadkommer kostnadskontroll via en vårdpeng som följer medborgaren. HSF som en nationell lösning, till skillnad från lokala försök, tycker jag i sig är oerhört viktigt.

Dan Bagger Sjöbäck är professor vid Institutionen för klinisk neurovetenskap, Karolinska Institutet, samt överläkare vid öron-, näs- och halskliniken vid Karolinska Universitetssjukhuset. Han har erfarenhet av privat vårdmottagning:

- Kundvalsmodellen skapar ett ökat incitament att hålla kostnaderna nere, det går inte – som i det hittillsvarande systemet – att skyffla kostnader mellan olika områden. Det är viktigt med olika aktörer inom vården för att vi skall skapa konkurrens och det är bra att patienten skall kunna ha möjlighet att välja. Att genomföra en fullt genomarbetad kundvalsmodell i alla delar av vården skulle bli ett drastiskt systemskifte. Det kan bli svårt att hitta politiker som vågar lägga om rodret fullt ut, tror jag. Det ligger inte för svensken. Här handlar det om att förändra i små steg. Det är möjligt att införa en HSF-modell, men det måste göras på ”svenskt” sätt och det kan ta litet längre tid än det kanske hade gjort i andra länder.

Tage Nilsson är överläkare, medicine doktor och radiolog i botten. Numera är han verksam på kardiologiområdet vid en privat hjärtklinik i Karlstad – Svensk PCI AB:

- Med tanke på hur ålderspyramiden ser ut, är vårdens framtida finansiering en bekymmersam fråga. HSF-modellen villkorar att man måste visa kvalitet oavsett privat eller offentlig vård. Idag ställer myndigheterna inga reella kvalitetskrav på den vård som ges. En kundvalsmodell skapar konkurrens och det är bra. Det behövs öppna redogörelser av det vi gör inom vården. Vi behöver både kortsiktig och långsiktig resultatuppföljning. Med hjälp av ökad insyn skapas ökad konkurrens. Det i sin tur ger kvalitetsförbättringar. Där skulle en HSF-modell kunna fungera som motor.

Kåre Jansson är utredningschef vid Sveriges Läkarförbund:

- Att ha en planerad marknad som är solidariskt finansierad via en vårdpeng är en bra idé. Konkurrens ger kvalitetsutveckling och det är bra för alla parter inom vården. Däremot är jag mer tveksam till att integrera sjukförsäkringsdelen helt och hållet. Sjukvårdens och Försäkringskassans budgetar skall emellertid länkas till varandra. Det måste finnas ett partiellt kostnadsansvar inom sjukvården för att sjukförsäkringssystemet skall hålla. Så länge uppdraget och kostnadsansvaret inte är så omfattande att det krävs storföretag som knyter till sig läkare, är det positivt. Det är viktigt med pluralism så att kunderna har många vårdgivare att välja emellan. Det är också viktigt att det finns många köpare.

Fakta: Steg i rätt riktning

• Alltsedan Den Nya Välfärdens start för tjugo år sedan har kundvalsmodellen varit en av de bärande reformtankarna. Att privata företag skulle kunna utföra viktiga delar av den offentliga välfärden var då en minst sagt provocerande tanke för många debattörer. När den privata förskolan Pysslingen skulle startas så rasades det från olika håll. Med åren har debatten dock lagt sig. I dag är det få som ifrågasätter mångfald och valfrihet inom skola och förskola. Friskolesystemet omhuldas av såväl moderater och kristdemokrater som socialdemokrater och miljöpartister. Vänsterpartiet är fortfarande kritiskt. Debatten i dag handlar inte om valfrihetssystem i sig är bra, utan debatten rör mer tekniska frågor. Hur valfrihetssystemen bör konstrueras, är nationell lagstiftning lämplig, etcetera.
  
• Sedan tidigt 1990-tal finns alltså kundvalsmodellen inom såväl skola som förskola i Sverige (det så kallade skolpengssystemet). Lokalt och regionalt har pengsystemet också funnits på olika håll exempelvis inom äldreomsorgen och primärvården.



• Alliansregeringen har tagit initiativ till nationell reglering av valfrihet inom äldreomsorgen, handikappomsorgen, flyktingmottagningen och primärvården. Regeringen har formulerat sitt förslag till valfrihet inom äldreomsorg och handikappomsorg och förslaget är lämnat till lagrådet för yttrande. När det gäller primärvården har frågan varit ute på remiss och proposition i frågan kan därmed väntas under det närmaste året.
  
• Sammantaget innebär denna utveckling att stora delar av den gemensamt finansierade välfärden - skola, förskola, omsorg och sjukvård - i dag är eller är på väg att bli organiserad i form av pengsystem.



• Systemen har fått olika namn: kundval, konsumentval, vårdval, hälsoval, skolpeng. De grundläggande tankarna är dock de samma: gemensam finansiering via skattsedeln, kvalitetskonkurrens mellan flera utförare (offentliga och privata) och valfrihet för den enskilda människan. Det är just detta som var den nya välfärden för tjugo år sedan. Och det är detta som är den nya välfärden idag, eftersom reformerna fortfarande pågår.